牙周記錄手冊
一份以臨床醫師為導向、注重實用性的牙周記錄指南：應記錄哪些內容、如何探測以及如何解讀數據。無論您是否使用 Zermmi，本手冊都具有參考價值——其中的指數、閾值與工作流程建議適用於任何牙周記錄表。
一份以臨床醫師為導向、注重實用性的牙周記錄指南：應記錄哪些內容、如何探測以及如何解讀數據。無論您是否使用 Zermmi，本手冊都具有參考價值——其中的指數、閾值與工作流程建議適用於任何牙周記錄表。
什麼是牙周記錄？
牙周記錄是圍繞每顆牙齒系統性地記錄臨床測量數據，以評估牙周組織的健康狀況——包括牙齦、牙周韌帶、牙骨質與齒槽骨。一份完整的記錄表應擷取每顆牙齒六個位點（近心頰側、正中頰側、遠心頰側、近心舌側、正中舌側、遠心舌側）的牙周探測深度、探測出血、牙齦退縮、根分叉病變、動搖度與牙菌斑情況。
這些測量數據連同 X 光片與病史，可讓您依照 2017 年世界研討會分類標準對牙周炎進行分期與分級,並據此制定治療與回診計畫。記錄表也是證明病人於兩次就診之間病情進展或穩定最可靠的方式——這正是為什麼一份整潔、可對比、可縱向追蹤的記錄比任何單次測量都更加重要。
一份良好的記錄表應當是:
- 完整的。 每個位點、每次就診。資料缺失使對比失去意義。
- 可重複的。 相同的探針、相同的力道、相同的技術、相同的參考點。
- 可比較的。 對齊的牙位與一致的標註方式,使過去與現在的記錄表能夠一目了然地對比。
- 可溝通的。 同事、口腔衛生師、轉診專科醫師皆能讀懂,並可透過列印摘要讓病人本人理解。
牙周記錄表上的各項指數
本節介紹您將採集的六項核心測量指標。每一項回答不同的臨床問題,合在一起構成分期與分級的基礎。
探測深度(PD)
從牙齦緣到齦溝或牙周袋底的距離,使用校準過的牙周探針(常用 UNC-15 或 WHO-621)以毫米為單位測量。每顆牙齒六個位點,以整毫米為單位記錄——大多數記錄表並不再細分,因為探測本身的可重複性有限。
- 1–3 mm:生理性齦溝。
- 4–5 mm:淺袋,早期疾病或活動性發炎。
- ≥6 mm:深袋,顯著附著喪失,可能需要非手術或手術介入。
探測力道十分重要。文獻普遍認同約 0.20–0.25 N(大致相當於按壓指甲床使其變白所需的壓力)。市面上有力道控制型探針;大多數臨床醫師依靠校準過的技術。
探測出血(BOP)
每個位點的二元測量指標:探測後 10–30 秒內該位點是否出血?BOP 是牙齦發炎最敏感的早期指標。它也是最佳的陰性預測指標:多次就診中持續無 BOP 強烈提示牙周狀態穩定。
將 BOP 報告為出血位點佔全部記錄位點的百分比。治療後牙周健康廣泛引用的目標是低於 10%。
臨床附著水準(CAL)與牙齦退縮
CAL 是從釉牙骨質界(CEJ)到牙周袋底的距離。它是我們對實際附著喪失最接近的臨床替代指標,因為與 PD 不同,它不受牙齦緣位置的影響。若存在牙齦退縮,CAL = PD + 退縮量。若牙齦位於 CEJ 之冠側,CAL = PD − (牙齦緣距 CEJ 冠側的距離)。
大多數椅旁工作流程會分別記錄 PD 與退縮量,然後計算 CAL。這沒有問題——只需確保退縮量始終以正確的正負號及參考值記錄即可。
動搖度
採用 Miller 分類法分為 0–3 級:
- 0:僅有生理性動度。
- 1:水平向動度不超過 1 mm。
- 2:水平向動度超過 1 mm。
- 3:水平向與垂直向(可壓入)動度。
使用兩根堅硬的器械握柄(而非手指),在頰側與舌側施力。即使牙周袋看似穩定,兩次就診之間動搖度增加仍屬警示訊號。
根分叉病變
僅適用於多根牙齒。使用 Nabers 探針分級:
- I 度:水平喪失不超過牙齒寬度的三分之一。
- II 度:水平喪失超過三分之一,但未貫通。
- III 度:貫通性根分叉病變。
在多數工作流程中,根分叉病變常被低估,因為難以探測。一份始終記錄根分叉的表格能發現僅憑 PD 無法識別的問題。
牙菌斑指數
通常以每位點二元評分(O'Leary)或 0–3 級評分(Silness-Löe)記錄。牙菌斑與 BOP 共同驅動與病人的口腔衛生溝通。在活動期治療中,牙菌斑指數低於 20% 是合理目標。
如何進行牙周檢查
在臨床醫師建立穩定工作流程後,一次全口牙周檢查需 8–15 分鐘。這段時間只需投入一次;它所產生的可對比縱向記錄會在此後每次回診中得到回報。
病人體位與術前準備
調整椅位,使在處理上顎牙時上頜骨大致水平,處理下顎時接近 45°。良好的工作視野照明與助手隨手可及的吸唾管比華麗的設備更重要。將要探測的區域吹乾——潮濕的牙齦會在最初幾秒掩蓋出血,導致 BOP 被低估。
在開始記錄之前更新病史,而非之後。抽菸、糖尿病(如知曉 HbA1c)、懷孕、抗凝血藥物及近期抗生素使用都會改變您對即將記錄資料的解讀。若需拍口內照片或 X 光片,應先行拍攝——探測可能引起短暫出血,不利於拍攝。
探針選擇與校準
整次就診,乃至同一病人的全部病史中都應使用同一款探針。在兩次就診之間將 UNC-15 與 Williams 探針交替使用會引入類似疾病進展的雜訊。UNC-15(全長 1 mm 刻度)是最常用的選擇;當同時需要篩檢牙結石時,帶 0.5 mm 球尖的 WHO-621 探針較為合適。對於根分叉,彎曲的 Nabers 探針無可替代。
探測力道應約為 0.20–0.25 N。大多數臨床醫師使用的觸覺參考是按壓指甲床使其變白所需的壓力——比您以為的要輕一些。市面上有力道控制型壓敏探針(例如 Florida Probe、Click-Probe),在專科場景值得投入,但經校準的手動操作也可接受且更為常見。
記錄順序
有兩種合理順序:
- 按象限、每牙六位點 —— 每次檢查一顆牙齒,依次探遠心頰、正中頰、近心頰,然後近心舌、正中舌、遠心舌。適合紙本記錄或助手書寫而醫師探測的情形。
- 按位點橫貫牙弓 —— 先探所有遠心頰位點,再探所有正中頰位點,依此類推。在校準後更快,非常適合像 Zermmi 這樣的自動推進數位化記錄表——每次輸入後游標自動移至下一預期位點,醫師無須低頭看螢幕。
兩種順序都可接受。關鍵規則是選定一種,每次就診、每位病人都使用它。在兩次就診間改變順序會成倍放大測量變異。
常見誤區
- 線角探測不足。 近心頰與遠心頰位點是牙周袋的隱匿之處。探針應略向鄰接間隙傾斜,而非始終垂直於牙長軸。
- 略過舌側與顎側位點。 病人不適,容易被草率略過。無論如何都要記錄——舌側疾病常呈不對稱且具診斷意義。
- BOP 前未吹乾。 探測後應等待 10–30 秒再判定該位點不出血。過早判讀會系統性地低估出血。
- 記錄 CAL 時從牙齦緣讀 PD。 CAL 以 CEJ 為參照,而非牙齦緣。若分別記錄 PD 與退縮,記錄軟體能正確計算 CAL;大多數錯誤出現在醫師試圖即時在腦中合併兩者時。
- 憑記憶記錄。 應由助手書寫,或醫師每探完一個位點後親自輸入。把「稍後一併記錄」的批次處理會漏失資料並引入整數偏誤。
記錄表的解讀:分期與分級
2017 年世界研討會分類(Papapanou 等,J Clin Periodontol 2018;Tonetti 等,J Periodontol 2018)是現行國際標準。它以兩軸框架——分期(嚴重度與複雜度)與分級(進展速率與風險)——取代了 1999 年的慢性/侵襲性二分法。
分期
分期主要由最受影響位點的鄰面 CAL、X 光片所示骨質喪失以及因牙周炎造成的失牙數決定。
- I 期——初始牙周炎。 鄰面 CAL 1–2 mm,X 光片顯示冠側三分之一的骨質喪失(<15%),無因牙周炎而失牙,最大 PD ≤4 mm,主要為水平型骨質喪失。
- II 期——中度。 鄰面 CAL 3–4 mm,冠側三分之一骨質喪失(15–33%),無因牙周炎而失牙,最大 PD ≤5 mm,主要為水平型骨質喪失。
- III 期——重度,存在進一步失牙風險。 鄰面 CAL ≥5 mm,骨質喪失延伸至牙根中段及以下,因牙周炎失牙 ≤4 顆。複雜度因素:PD ≥6 mm、垂直骨質喪失 ≥3 mm、II 度或 III 度根分叉病變、中度齒槽脊缺損。
- IV 期——晚期,伴廣泛失牙與複雜重建需求。 符合 III 期標準,並加上因牙周炎失牙 ≥5 顆、咀嚼功能障礙、繼發性咬合創傷(動搖度 ≥2)、嚴重齒槽脊缺損、咬合崩塌、牙齒移位、外翻,剩餘牙數少於 20 顆(10 對對咬牙)。
單一晚期位點即可上調分期。對於處於邊界的病人,寧可依較高分期處理。
分級
分級描述疾病進展的速度以及未來進一步進展的可能性。三個錨點:
- A 級——慢速進展。 5 年內無骨質喪失或 CAL 增加,或 X 光骨質喪失(佔牙根長度百分比)除以年齡<0.25。非吸菸者。血糖正常。
- B 級——中速進展。 5 年內骨質喪失或 CAL 增加<2 mm,或 %BL/age 介於 0.25 至 1.0 之間。吸菸者<10 支/日。糖尿病患者 HbA1c <7.0%。
- C 級——快速進展。 5 年內骨質喪失或 CAL 增加 ≥2 mm,或 %BL/age >1.0。吸菸者 ≥10 支/日。糖尿病患者 HbA1c ≥7.0%。
缺少縱向資料時,可依間接證據分級:%BL/age 是一個合理的單一替代指標。
範圍與分佈
附加一個描述詞:
- 侷限型 —— 受影響牙齒<30%。
- 廣泛型 —— 受影響牙齒 ≥30%。
- 臼齒-門齒型 —— 過去所謂侵襲性牙周炎的特徵性分佈。
實例
一位 52 歲非吸菸、非糖尿病患者就診:26 號牙最差位點鄰面 CAL 6 mm,因牙周炎失牙 3 顆,16 號與 26 號牙 II 度根分叉病變,最大 PD 7 mm,X 光片主要呈水平型骨質喪失,45% 牙齒受影響。診斷:廣泛型牙周炎,III 期,B 級。
植體與植體周圍記錄
植體同樣需要記錄——測量項目相似,但閾值不同。
有何不同
- 無 CEJ 參照。 植體周圍的探測深度依黏膜緣或植體肩部讀取,取決於假牙設計。請記錄所用的參照點,以便下一位臨床醫師能夠重現。
- 基線更為重要。 植體周圍 4 mm 的袋深在該植體可能是生理性的,而在另一顆植體上則可能是病理性的,取決於連接幾何形態、植入時軟組織厚度以及負載後時間。植體周圍記錄中最有用的單一數字是相對於基線記錄的變化——通常在假牙交付或首次維護回診時採集。
- 更輕的探測力道。 常被引用的目標約為 0.15 N——大約是天然牙使用力道的三分之二。力道過大會穿透齦溝上皮,產生假性深讀值。
- BOP 分級方式不同。 植體周圍的 BOP 與化膿情況一併報告:伴有化膿的出血比單純出血更能提示植體周圍炎。
植體周圍黏膜炎與植體周圍炎
- 植體周圍黏膜炎 —— 探測出血,伴或不伴 PD 增加,但除初期齒槽脊改建外無額外骨質喪失。透過非手術清創與改善口腔衛生可逆轉。
- 植體周圍炎 —— 探測出血及/或化膿,PD ≥6 mm,進行性骨質喪失較初始 X 光片 ≥3 mm(若無基線則 ≥2 mm)。多數情況需要手術介入。
X 光骨高度參照
在基線時記錄首螺紋暴露高度。後續骨質喪失以此為參照測量,而非以植體肩部為參照。採用平行投照裝置的標準化根尖片能提供可重現的線性測量;當計畫手術時,CBCT 是合適選擇。
回診間隔
植體周圍維護通常在負載後的第一年每 3–4 個月一次,若無黏膜炎且牙菌斑控制良好,第二年改為每 6 個月一次。吸菸者與重建案例應長期維持較短的間隔。
縱向比較與進展
單次記錄是一張快照。牙周診斷則是一條軌跡。規範化記錄工作流程的全部意義就在於:您能對比相隔九個月的兩份記錄,看出哪些位點發生了變化。
一份良好的兩次就診比對是什麼樣的
相同的牙位編號、相同的參照點、相同的探針、儘可能相同的操作者。將兩份記錄對齊——包括 Zermmi 在內的大多數軟體會予以疊加——然後掃視:
百分比趨勢
囊袋深度趨勢
深度位點趨勢
CAL 趨勢
- 綠色位點 —— PD 降低,BOP 消失。非手術治療成功或良好維護間隔後的預期結果。
- 黃色/穩定 —— PD 在 ±1 mm 內,BOP 未變。大多數回診病人的目標。
- 紅色位點 —— PD 增加 ≥2 mm、新出現的 BOP、新出現的根分叉病變、動搖度增加。這些位點無論病人整體情況如何都值得關注。
單一位點的 1 mm PD 波動屬於測量誤差範圍。兩個或兩個以上相鄰位點同時出現 1 mm 增加則是真實訊號,而非雜訊。
警示訊號
- 在口腔其他部位穩定的情況下,單一位點出現局部 PD 快速增加——常為牙根折裂、牙髓-牙周聯合病灶或殘留碎片,而非原發性牙周炎。
- 既往穩定位點新出現 BOP——早期發炎,尚未轉化為 PD 變化。應立即處理,而非等到下次回診。
- 新出現的根分叉病變——預測未來失牙最強的單一指標。
- 無咬合解釋的動搖度增加——骨質喪失進展,需複查 X 光片。
何時重新記錄
- 主動治療結束 —— 維護期的基線。
- 每次牙周支持治療回診 —— 通常依風險每 3、4 或 6 個月一次。
- 任何手術轉診之前 —— 專科醫師需要可比較的數據。
- 任何重大生活事件前後 —— 懷孕、新發全身性疾病診斷、戒菸、齒顎矯正治療。
摘要
探測出血
15%
牙菌斑
8%
化膿
2%
平均深度
2.4mm
位點 ≥4mm
12%
最深
6mm
病人對視覺對比反應強烈。一份並排記錄表顯示某位點從 7 mm 紅色降至 4 mm 綠色,是您在椅旁所能提出的最具說服力的口腔衛生遵從性論證。
回診間隔與牙周支持治療
牙周支持治療(SPT)是治療後病人長期保留牙齒的最強單一預測因子——強於初始疾病嚴重度,也強於所施主動治療的類型。
風險分層
Lang & Tonetti 牙周風險評估(Oral Health Prev Dent 2003)對六項因素評分,將病人分為低、中、高風險:
- 出現 BOP 的位點百分比。
- 殘留 ≥5 mm 牙周袋的普遍程度。
- 失牙數(28 顆牙中排除第三大臼齒)。
- 相對於病人年齡的牙周支持喪失(%BL/age)。
- 全身性與遺傳因素(糖尿病、如有則 IL-1 基因型)。
- 環境因素(抽菸,以包年計算)。
六項評分組合成雷達圖;多邊形的大小與形狀決定類別。
典型間隔
- 低風險 —— 12 個月。
- 中風險 —— 6 個月。
- 高風險 —— 3–4 個月。
- 極高風險或活動性發炎 —— 長期維持 3 個月間隔,直至病情改善。
這些是預設值,而非硬性規則。對遵從性良好的低風險病人採 3 個月回診屬於過度服務;對殘留 6 mm 牙周袋的吸菸者採 6 個月回診則屬於失職。
每次 SPT 回診重新記錄哪些內容
每次回診都進行完整的六位點探測、BOP、牙菌斑與動搖度記錄。每 2–3 年一次 X 光檢查,若 PD 或動搖度有所變化則更早進行。一旦識別出根分叉病變,則每次回診都要記錄。每年重新進行完整分類(分期與分級)——分期可能上升,分級可能改變,診斷應及時反映這些變化。
匯出與分享您的記錄表
供病人與轉診網路使用的 PDF
一頁式的可列印摘要,包含記錄表、診斷欄及關鍵風險因素,是多數診所使用最頻繁的匯出形式。病人會保留它們,轉診醫師會閱讀它們。Zermmi 一鍵從任一記錄表生成專業 PDF——其版面設計即使在沒有醫師口頭說明的情況下也能被讀懂,而這正是大多數記錄表匯出所無法通過的測試。
整合與資料可攜性
若您的診所管理系統透過 API 或結構化 CSV 接受牙周資料,就使用它。若不支援,則將 PDF 附於病人病歷並繼續推進——像素級完美的整合是錦上添花,基礎診斷的可攜性才是必需。依據 GDPR(歐盟)與 HIPAA(美國),病人有權依請求以機器可讀形式取得其臨床記錄的副本,牙周記錄表亦在其中。
多醫師與多據點機構
所有診間使用同一套記錄工具。多診間機構中縱向不一致性最常見的來源就是不同口腔衛生師在不同軟體中使用不同規範。選定一套,記錄您所使用的參照點,並要求團隊中的每位成員都以相同方式使用。
使用 Zermmi 進行牙周記錄
Zermmi 是圍繞本手冊所述工作流程打造的。對日常臨床使用最重要的選擇如下:
- 位點間自動推進。 輸入數值,游標自動移至下一預期位點,您可始終注視病人與探針。適用於上述兩種記錄順序。
- 逼真的牙齒視覺化。 記錄表以解剖學正確的牙齒形態呈現,並以可見的幾何形狀顯示牙齦退縮、牙周袋深度與根分叉病變——而非僅僅在方框中顯示數字。這對椅旁與病人的溝通至關重要。
- 每位病人的歷史記錄與並排對比。 同一病人的任意兩份記錄皆可疊加,生成上文縱向章節中所述的綠/黃/紅差異對比。
- 即時摘要統計。 在您記錄時即時計算平均 PD、平均 CAL、BOP%、牙菌斑%。摘要會在您尚未完成第二顎牙弓前就已更新,這才是摘要唯一有用的更新時機。
即時摘要
即時計算關鍵牙周指標
出血
牙菌斑
囊袋深度
位點 >4mm
製圖時自動更新計算結果
- 專業 PDF 匯出。 一鍵、一頁,可直接用於轉診或交給病人。單次使用無須登入。
- 多語言支援。 18 種語言,涵蓋主要歐洲、東亞與中東語系。以病人母語提供的交付文件消除了純英文記錄工具所造成的理解落差。
專業品牌
Downtown Dental Care
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立即免費、無須註冊開始記錄,請造訪 /periochart。
延伸閱讀
- Papapanou PN, et al. Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol. 2018.
- Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a new classification and case definition. J Periodontol. 2018.
- Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment (PRA) for patients in supportive periodontal therapy (SPT). Oral Health Prev Dent. 2003.