Manual de periodontograma
Um guia prático, centrado no clínico, para o periodontograma: o que registar, como sondar e como interpretar os números. Escrito para ser útil quer utilize o Zermmi quer não — os índices, limiares e conselhos de fluxo de trabalho aplicam-se a qualquer periodontograma.
Um guia prático, centrado no clínico, para o periodontograma: o que registar, como sondar e como interpretar os números. Escrito para ser útil quer utilize o Zermmi quer não — os índices, limiares e conselhos de fluxo de trabalho aplicam-se a qualquer periodontograma.
O que é um periodontograma?
O periodontograma é o registo sistemático das medições clínicas em redor de cada dente para avaliar a saúde do periodonto — gengiva, ligamento periodontal, cimento e osso alveolar. Um periodontograma completo regista profundidade de sondagem, hemorragia à sondagem, recessão, envolvimento de furca, mobilidade e placa em seis locais por dente (mesiovestibular, mediovestibular, distovestibular, mesiolingual, mediolingual, distolingual).
Estas medições, em conjunto com as radiografias e a história clínica, permitem estadiar e graduar a periodontite segundo a classificação do World Workshop 2017 e planear o tratamento e os controlos em conformidade. O periodontograma é também a forma mais fiável de demonstrar progressão ou estabilidade entre consultas — pelo que um registo longitudinal limpo e comparável importa mais do que qualquer medição isolada.
Um bom periodontograma é:
- Completo. Todos os locais, todas as consultas. Dados em falta impedem a comparação.
- Reprodutível. Mesma sonda, mesma força, mesma técnica, mesmo ponto de referência.
- Comparável. Posições dentárias alinhadas e notação consistente para que periodontogramas passados e presentes possam ser comparados num relance.
- Comunicável. Legível por um colega, por uma higienista, por um especialista aquando de uma referenciação e — através de um resumo impresso — pelo próprio doente.
Índices a registar num periodontograma
Esta secção é uma referência para as seis medições essenciais que irá captar. Cada uma responde a uma questão clínica diferente e, em conjunto, formam a base do estadiamento e da graduação.
Profundidade de sondagem (PD)
A distância desde a margem gengival até ao fundo do sulco ou bolsa, medida em milímetros com uma sonda periodontal calibrada (normalmente a UNC-15 ou a WHO-621). Seis locais por dente, registados em milímetros inteiros — a maioria dos periodontogramas não resolve com maior precisão porque a sondagem não é assim tão reprodutível.
- 1–3 mm: sulco fisiológico.
- 4–5 mm: bolsa pouco profunda, doença incipiente ou inflamação ativa.
- ≥6 mm: bolsa profunda, perda de inserção significativa, exigindo provavelmente intervenção não cirúrgica ou cirúrgica.
A força de sondagem importa. A literatura converge em ~0,20–0,25 N (aproximadamente a pressão necessária para embranquecer o leito ungueal). Existem sondas com força controlada; a maioria dos clínicos confia numa técnica calibrada.
Hemorragia à sondagem (BOP)
Uma medição binária por local: o local sangrou nos 10–30 segundos após a sondagem? O BOP é o indicador precoce mais sensível de inflamação gengival. É também o melhor preditor negativo: a ausência consistente de BOP em múltiplas consultas sugere fortemente estabilidade periodontal.
Reporte o BOP como percentagem de locais sangrantes sobre todos os locais registados. Menos de 10 % é o objetivo amplamente citado para a saúde periodontal após o tratamento.
Nível de inserção clínica (CAL) e recessão
O CAL é a distância desde a junção amelocementária (CEJ) até ao fundo da bolsa. É o substituto clínico mais próximo da verdadeira perda de inserção porque, ao contrário da PD, é independente da posição da margem gengival. Se houver recessão, CAL = PD + recessão. Se a gengiva estiver coronal à CEJ, CAL = PD − (distância da margem gengival coronal à CEJ).
A maioria dos fluxos de trabalho à cadeira regista separadamente a PD e a recessão e calcula o CAL. É adequado — basta garantir que a recessão é sempre registada com o sinal e a referência corretos.
Mobilidade
Graduada de 0 a 3 segundo a classificação de Miller:
- 0: apenas mobilidade fisiológica.
- 1: até 1 mm de movimento horizontal.
- 2: mais de 1 mm de movimento horizontal.
- 3: movimento horizontal e vertical (depressível).
Utilize dois cabos de instrumentos rígidos (não os dedos) aplicados por vestibular e por lingual. Uma mobilidade que aumenta entre consultas é um sinal de alerta, mesmo que as bolsas pareçam estáveis.
Envolvimento de furca
Aplicável apenas a dentes multirradiculares. Graduado com uma sonda de Nabers:
- Classe I: perda horizontal até um terço da largura do dente.
- Classe II: perda horizontal além de um terço mas não passante.
- Classe III: furca passante.
As furcas são subtratadas na maioria dos fluxos de trabalho porque são difíceis de sondar. Um periodontograma que regista consistentemente as furcas apanha problemas que a PD isolada não deteta.
Índice de placa
Geralmente registado como pontuação binária por local (O'Leary) ou numa escala 0–3 (Silness-Löe). Placa e BOP em conjunto sustentam a conversa sobre higiene oral com o doente. Uma pontuação de placa inferior a 20 % é um objetivo razoável durante a terapia ativa.
Como realizar um exame periodontal
Um exame periodontal completo demora 8–15 minutos por boca completa, assim que o clínico tenha um fluxo de trabalho estabelecido. O tempo é investido uma vez; o registo longitudinal comparável que produz paga-se em cada consulta de controlo subsequente.
Posicionamento e preparação do doente
Recline a cadeira de modo a que o maxilar fique aproximadamente horizontal quando trabalha nos dentes superiores, e mais próximo de 45° para a mandíbula. Boa iluminação do campo de trabalho e uma linha de aspiração ao alcance da assistente importam mais do que equipamento sofisticado. Seque a zona que vai sondar — gengiva húmida mascara a hemorragia nos primeiros segundos e leva à subnotificação do BOP.
Atualize a história clínica antes de iniciar o periodontograma, não depois. Tabagismo, diabetes (e HbA1c se conhecida), gravidez, anticoagulantes e antibioterapia recente alteram todos a interpretação dos números que está prestes a registar. Tire primeiro fotografias intraorais ou radiografias se forem devidas — a sondagem pode induzir hemorragia transitória que fotografa mal.
Escolha e calibração da sonda
Utilize um único tipo de sonda durante toda a consulta e, idealmente, durante toda a história do doente. Misturar uma UNC-15 com uma sonda de Williams entre consultas introduz ruído que se parece com progressão da doença. A UNC-15 (graduações de 1 mm em toda a sua extensão) é a escolha mais comum; a sonda WHO-621 com a sua ponta esférica de 0,5 mm é a opção certa quando também se pretende rastrear cálculo. Para furcas, uma sonda de Nabers curva é indispensável.
A força de sondagem deve situar-se em torno de 0,20–0,25 N. A referência tátil que a maioria dos clínicos utiliza é a pressão necessária para embranquecer o leito ungueal — um pouco menos do que provavelmente pensa. Existem sondas com pressão controlada e sensíveis (p. ex. a Florida Probe, a Click-Probe) e compensa o investimento em contextos especializados, mas uma técnica manual calibrada é aceitável e mais comum.
Sequenciação
Duas ordens defensáveis:
- Quadrante a quadrante, seis locais por dente — sonde distovestibular, mediovestibular, mesiovestibular, depois mesiolingual, mediolingual, distolingual, um dente de cada vez. Ideal para periodontogramas em papel ou quando a assistente escreve enquanto o clínico sonda.
- Local a local ao longo da arcada — sonde primeiro todos os distovestibulares, depois todos os mediovestibulares, e assim sucessivamente. Mais rápido, uma vez calibrado, e bem adaptado a periodontogramas digitais com avanço automático como o Zermmi, em que o cursor se desloca para o local previsto seguinte após cada entrada e o clínico nunca olha para o ecrã.
Qualquer das sequências serve. A regra é escolher uma e usá-la em todas as consultas, com todos os doentes. Mudar de sequência entre consultas multiplica a variabilidade das medições.
Armadilhas comuns
- Sondar em excesso ou por defeito os ângulos de linha. Os locais mesiovestibular e distovestibular são onde se escondem as bolsas. Angule ligeiramente a sonda para a embrasura em vez de a manter perpendicular ao eixo longo do dente.
- Saltar os locais linguais e palatinos. Desconfortáveis para o doente, fáceis de despachar. Registe-os na mesma — a doença lingual é frequentemente assimétrica e diagnóstica.
- Não secar antes de avaliar o BOP. Aguarde 10–30 segundos após a sondagem antes de declarar um local como não sangrante. Leituras precoces subnotificam sistematicamente.
- Ler a PD a partir da margem gengival ao registar o CAL. O CAL refere-se à CEJ, não à margem. Se registar PD e recessão separadamente, o software do periodontograma pode calcular o CAL corretamente; a maioria dos erros ocorre quando os clínicos tentam combiná-los mentalmente em tempo real.
- Registar de memória. Ou um segundo par de mãos escreve, ou o clínico introduz os valores após cada local. Agrupar «vou lembrar-me e inserir depois» perde dados e introduz um enviesamento para números redondos.
Interpretar o periodontograma: estadiamento e graduação
A classificação do World Workshop 2017 (Papapanou et al., J Clin Periodontol 2018; Tonetti et al., J Periodontol 2018) é a atual norma internacional. Substitui a dicotomia crónica/agressiva de 1999 por um quadro de dois eixos: estádio (gravidade e complexidade) e grau (velocidade de progressão e risco).
Estadiamento
O estádio é determinado essencialmente pelo CAL interdentário no local mais afetado, pela perda óssea radiográfica e pela perda dentária atribuível à periodontite.
- Estádio I — periodontite inicial. CAL interdentário 1–2 mm, perda óssea radiográfica no terço coronal (<15 %), sem perda dentária por periodontite, PD máx. ≤4 mm, perda óssea maioritariamente horizontal.
- Estádio II — moderada. CAL interdentário 3–4 mm, perda óssea no terço coronal (15–33 %), sem perda dentária por periodontite, PD máx. ≤5 mm, perda óssea maioritariamente horizontal.
- Estádio III — grave com potencial de perda dentária adicional. CAL interdentário ≥5 mm, perda óssea estendendo-se ao terço médio da raiz e para além, perda dentária por periodontite ≤4 dentes. Fatores de complexidade: PD ≥6 mm, perda óssea vertical ≥3 mm, furca classe II ou III, defeitos de rebordo moderados.
- Estádio IV — avançada com perda dentária extensa e necessidades de reabilitação complexas. Critérios do estádio III mais perda dentária por periodontite ≥5 dentes, disfunção mastigatória, trauma oclusal secundário (mobilidade ≥2), defeito de rebordo grave, colapso da oclusão, migração, projeção vestibular, menos de 20 dentes remanescentes (10 pares antagonistas).
Um único local avançado pode subir o estádio. Em caso de dúvida na fronteira, opte pelo estádio superior.
Graduação
O grau descreve a velocidade a que a doença se deslocou e a probabilidade de continuar a deslocar-se. Três âncoras:
- Grau A — ritmo lento. Sem perda óssea nem aumento do CAL em 5 anos, ou perda óssea radiográfica (% do comprimento da raiz) dividida pela idade <0,25. Não fumador. Normoglicémico.
- Grau B — ritmo moderado. <2 mm de perda óssea ou ganho de CAL em 5 anos, ou %BL/age entre 0,25 e 1,0. Fumador <10 cigarros/dia. HbA1c <7,0 % em diabéticos.
- Grau C — ritmo rápido. ≥2 mm de perda óssea ou ganho de CAL em 5 anos, ou %BL/age >1,0. Fumador ≥10 cigarros/dia. HbA1c ≥7,0 % em diabéticos.
Quando não há dados longitudinais disponíveis, gradue a partir da evidência indireta: o %BL/age é um substituto único razoável.
Extensão e distribuição
Adicione um descritor:
- Localizada — <30 % dos dentes envolvidos.
- Generalizada — ≥30 % dos dentes envolvidos.
- Padrão molar-incisivo — a distribuição característica daquela que em tempos se chamou periodontite agressiva.
Exemplo resolvido
Um doente de 52 anos, não fumador, não diabético, apresenta: CAL interdentário no pior local de 6 mm no dente 26, três dentes perdidos por periodontite, furca classe II em 16 e 26, PD máx. 7 mm, perda óssea maioritariamente horizontal nas radiografias, 45 % dos dentes envolvidos. Diagnóstico: periodontite generalizada, estádio III, grau B.
Implantes e periodontograma peri-implantar
Os implantes também precisam de periodontograma — as medições são semelhantes, os limiares não.
O que é diferente
- Sem referência CEJ. As profundidades de sondagem em redor de implantes leem-se a partir da margem mucosa ou do ombro do implante, consoante o desenho protético. Registe o ponto de referência que utilizou para que o clínico seguinte o possa reproduzir.
- A linha basal importa mais. Uma bolsa de 4 mm à volta de um implante pode ser fisiológica nesse implante e patológica noutro, consoante a geometria da conexão, a espessura dos tecidos moles aquando da colocação e o tempo decorrido desde o carregamento. O número mais útil do periodontograma peri-implantar é a variação em relação ao periodontograma basal — tipicamente efetuado na entrega protética ou na primeira consulta de manutenção.
- Força de sondagem mais ligeira. Cerca de 0,15 N é o objetivo mais citado — aproximadamente dois terços da força que usaria num dente natural. Uma sondagem mais firme pode penetrar o epitélio sulcular e produzir leituras falsamente profundas.
- O BOP é graduado de forma diferente. Em redor dos implantes, o BOP é reportado juntamente com a supuração: hemorragia com supuração é um indicador de peri-implantite mais forte do que a hemorragia isolada.
Mucosite peri-implantar vs. peri-implantite
- Mucosite peri-implantar — hemorragia à sondagem com ou sem aumento da PD, mas sem perda óssea adicional além da remodelação crestal inicial. Reversível com desbridamento não cirúrgico e melhoria da higiene.
- Peri-implantite — hemorragia e/ou supuração à sondagem, PD ≥6 mm, e perda óssea progressiva ≥3 mm em relação à radiografia inicial (ou ≥2 mm se não houver uma referência basal). Requer intervenção cirúrgica na maioria dos casos.
Referência radiográfica do nível ósseo
Registe na linha basal o nível de exposição da primeira espira. A perda óssea posterior é medida a partir desta referência, não a partir do ombro do implante. Uma periapical padronizada com um dispositivo paralelizador fornece medições lineares reprodutíveis; a CBCT é apropriada quando a cirurgia está em cima da mesa.
Intervalos de controlo
A manutenção peri-implantar é tipicamente a cada 3–4 meses no primeiro ano após o carregamento, passando a cada 6 meses no segundo ano se não houver mucosite e o controlo de placa for bom. Fumadores e casos de reconstrução permanecem indefinidamente no intervalo mais curto.
Comparação longitudinal e progressão
Um periodontograma isolado é um instantâneo. Um diagnóstico periodontal é uma trajetória. O objetivo de padronizar o fluxo de periodontograma é precisamente poder comparar dois periodontogramas com nove meses de diferença e ver que locais se deslocaram.
Como é um bom diff entre duas consultas
Mesma numeração dentária, mesmos pontos de referência, mesma sonda, mesmo operador se possível. Alinhe os dois periodontogramas — a maioria dos softwares, incluindo o Zermmi, sobrepõe-nos — e percorra em busca de:
Tendências Percentuais
Tendências de Profundidade de Bolsa
Tendência de Locais Profundos
Tendências CAL
- Locais verdes — PD diminuída, BOP resolvido. Esperado após terapia não cirúrgica bem-sucedida ou um bom intervalo de manutenção.
- Amarelo / estável — PD dentro de ±1 mm, BOP inalterado. O objetivo para a maioria dos doentes em controlo.
- Locais vermelhos — PD aumentada ≥2 mm, novo BOP, novo envolvimento de furca, aumento da mobilidade. São os locais que merecem atenção, independentemente do quadro global do doente.
Uma flutuação de 1 mm de PD num único local está dentro do erro de medição. Dois ou mais locais adjacentes a mostrarem todos um aumento de 1 mm é um sinal real, não ruído.
Sinais de alerta
- Aumento localizado e rápido de PD num local enquanto o resto da boca está estável — frequentemente uma fratura radicular, uma lesão endo-perio ou um fragmento retido, não uma periodontite primária.
- Novo BOP em locais anteriormente estáveis — inflamação precoce que ainda não se traduziu em alteração da PD. Trate agora, não no próximo controlo.
- Novo envolvimento de furca — o achado mais preditivo de perda dentária futura.
- Aumento da mobilidade sem explicação oclusal — progressão de perda óssea, verifique as radiografias.
Quando refazer o periodontograma
- Fim da terapia ativa — linha basal para a fase de manutenção.
- Em cada consulta de terapia periodontal de suporte — tipicamente a cada 3, 4 ou 6 meses, consoante o risco.
- Antes de qualquer referenciação cirúrgica — o especialista precisa de números comparáveis.
- Antes e depois de qualquer evento de vida relevante — gravidez, novo diagnóstico sistémico, cessação tabágica, ortodontia.
Resumo
Sangramento à Sondagem
15%
Placa
8%
Supuração
2%
Profundidade Média
2.4mm
Locais ≥4mm
12%
Mais Profundo
6mm
Os doentes reagem fortemente à comparação visual. Um periodontograma lado a lado mostrando um local a passar de 7 mm vermelho para 4 mm verde é o argumento mais persuasivo a favor do cumprimento da higiene que jamais fará na cadeira.
Intervalos de controlo e terapia periodontal de suporte
A terapia periodontal de suporte (SPT) é o mais forte preditor da retenção dentária a longo prazo em doentes tratados — mais forte do que a gravidade inicial da doença ou o tipo de terapia ativa administrada.
Estratificação do risco
A avaliação de risco periodontal de Lang & Tonetti (Oral Health Prev Dent 2003) pontua seis fatores e classifica os doentes em risco baixo, moderado ou elevado:
- Percentagem de locais com BOP.
- Prevalência de bolsas residuais ≥5 mm.
- Número de dentes perdidos (em 28, excluindo os terceiros molares).
- Perda de suporte periodontal relativa à idade do doente (%BL/age).
- Condições sistémicas e genéticas (diabetes, genótipo IL-1 quando disponível).
- Fatores ambientais (tabagismo, em unidades maço-ano).
As seis pontuações combinam-se num diagrama radar; o tamanho e a forma do polígono determinam a categoria.
Intervalos típicos
- Risco baixo — 12 meses.
- Risco moderado — 6 meses.
- Risco elevado — 3–4 meses.
- Risco muito elevado ou inflamação ativa — mantenha os 3 meses indefinidamente até o quadro melhorar.
São predefinições, não regras. Um controlo aos 3 meses para um doente cumpridor de baixo risco é excesso de cuidados; um controlo aos 6 meses para um fumador com bolsas residuais de 6 mm é negligente.
O que se volta a registar em cada consulta de SPT
Sondagem completa de seis locais, BOP, placa e mobilidade em cada consulta. Radiografias a cada 2–3 anos, ou mais cedo se a PD ou a mobilidade tiverem mudado. Furcas em cada consulta, uma vez identificadas. Refaça a classificação completa (estádio e grau) anualmente — o estádio pode subir, o grau pode mudar, e o diagnóstico deve refleti-lo.
Exportar e partilhar o seu periodontograma
PDF para o doente e para a rede de referenciação
Um resumo de uma página, pronto a imprimir, com o periodontograma, a linha diagnóstica e os principais fatores de risco, é a exportação mais utilizada na maioria das clínicas. Os doentes guardam-no. Os colegas para quem se referencia leem-no. O Zermmi gera um PDF profissional a partir de qualquer periodontograma com um clique — o layout foi pensado para ser legível sem o comentário verbal do clínico, teste que a maioria das exportações de periodontograma falha.
Integrações e portabilidade de dados
Se o seu sistema de gestão clínica aceitar dados periodontais através de uma API ou de um CSV estruturado, utilize-o. Caso contrário, anexe o PDF ao registo do doente e siga em frente — uma integração ao pixel é desejável, a portabilidade do diagnóstico subjacente é essencial. Os doentes têm direito, ao abrigo do RGPD (UE) e da HIPAA (EUA), a uma cópia do seu registo clínico em formato legível por máquina mediante pedido, e os periodontogramas contam.
Clínicas com vários profissionais e várias localizações
Mantenha a mesma ferramenta de periodontograma em todas as cadeiras. A fonte mais comum de incoerência longitudinal em clínicas com várias cadeiras é utilizar convenções diferentes em software diferente por parte de higienistas diferentes. Escolha uma, documente os pontos de referência que utiliza e exija que toda a equipa a utilize da mesma forma.
Utilizar o Zermmi para o periodontograma
O Zermmi foi construído em torno do fluxo de trabalho descrito neste manual. As escolhas que importam para o uso clínico diário:
- Avanço automático entre locais. Introduza um valor, o cursor desloca-se para o local previsto seguinte, mantém os olhos no doente e na sonda. Funciona com qualquer dos estilos de sequenciação descritos acima.
- Visualização dentária realista. O periodontograma mostra formas dentárias anatomicamente corretas e representa a recessão, a profundidade de bolsa e o envolvimento de furca como geometria visível — e não apenas números em caixas. Isto importa para a conversa com o doente à cadeira.
- Histórico por doente com comparação lado a lado. Quaisquer dois periodontogramas do mesmo doente podem ser sobrepostos para produzir o diff verde/amarelo/vermelho descrito na secção longitudinal acima.
- Estatísticas de síntese instantâneas. PD média, CAL médio, BOP %, placa % calculados em direto à medida que faz o periodontograma. O resumo atualiza-se antes de ter terminado a segunda arcada, o único momento útil para se atualizar.
Resumo Instantâneo
Cálculo em tempo real de métricas periodontais essenciais
Sangramento
Placa
Profundidade de Bolsa
Locais >4mm
Os cálculos atualizam automaticamente enquanto regista
- Exportação PDF profissional. Um clique, uma página, pronta para referenciação ou entrega ao doente. Sem exigir início de sessão para uso de consulta única.
- Multilingue. 18 idiomas, incluindo as principais localizações europeias, do Leste Asiático e do Médio Oriente. As entregas ao doente no seu idioma fecham a lacuna de compreensão que as ferramentas de periodontograma apenas em inglês criam.
Branding Profissional
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Leituras adicionais
- Papapanou PN, et al. Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol. 2018.
- Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a new classification and case definition. J Periodontol. 2018.
- Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment (PRA) for patients in supportive periodontal therapy (SPT). Oral Health Prev Dent. 2003.