Manuale del charting parodontale
Una guida pratica, a misura di clinico, al charting parodontale: cosa registrare, come sondare e come interpretare i numeri. Scritta per essere utile sia che tu usi Zermmi o meno — gli indici, le soglie e i consigli di flusso di lavoro valgono per qualsiasi charting parodontale.
Una guida pratica, a misura di clinico, al charting parodontale: cosa registrare, come sondare e come interpretare i numeri. Scritta per essere utile sia che tu usi Zermmi o meno — gli indici, le soglie e i consigli di flusso di lavoro valgono per qualsiasi charting parodontale.
Cos'è il charting parodontale?
Il charting parodontale è la registrazione sistematica delle misurazioni cliniche intorno a ogni dente per valutare la salute del parodonto — gengiva, legamento parodontale, cemento e osso alveolare. Un charting completo rileva profondità di sondaggio, sanguinamento al sondaggio, recessione, coinvolgimento della forcazione, mobilità e placca in sei siti per dente (mesio-vestibolare, medio-vestibolare, disto-vestibolare, mesio-linguale, medio-linguale, disto-linguale).
Queste misurazioni, insieme a radiografie e anamnesi, permettono di stadiare e gradare la parodontite secondo la classificazione del World Workshop 2017 e di pianificare di conseguenza trattamento e richiami. Il charting è anche il modo più affidabile per dimostrare la progressione o la stabilità tra le visite — ecco perché un registro longitudinale pulito e confrontabile conta più di qualsiasi singola misurazione.
Un buon charting è:
- Completo. Ogni sito, ogni visita. I dati mancanti vanificano il confronto.
- Riproducibile. Stessa sonda, stessa forza, stessa tecnica, stesso punto di riferimento.
- Confrontabile. Posizioni dentali allineate e notazione coerente affinché i charting passati e presenti possano essere confrontati a colpo d'occhio.
- Comunicabile. Leggibile da un collega, da un'igienista, da uno specialista al quale si fa riferimento e — tramite un riepilogo stampato — dal paziente stesso.
Indici da registrare su un charting parodontale
Questa sezione è un riferimento per le sei misurazioni principali che acquisirai. Ciascuna risponde a una domanda clinica diversa e, insieme, formano la base di staging e grading.
Profondità di sondaggio (PD)
La distanza dal margine gengivale al fondo del solco o della tasca, misurata in millimetri con una sonda parodontale calibrata (di solito la UNC-15 o la WHO-621). Sei siti per dente, registrati come millimetri interi — la maggior parte dei charting non risolve con maggiore precisione perché il sondaggio non è così riproducibile.
- 1–3 mm: solco fisiologico.
- 4–5 mm: tasca poco profonda, malattia iniziale o infiammazione attiva.
- ≥6 mm: tasca profonda, perdita di attacco significativa, probabile necessità di intervento non chirurgico o chirurgico.
La forza di sondaggio conta. La letteratura converge su ~0,20–0,25 N (circa la pressione necessaria a sbiancare il letto ungueale). Esistono sonde a forza controllata; la maggior parte dei clinici si affida a una tecnica calibrata.
Sanguinamento al sondaggio (BOP)
Una misurazione binaria per sito: il sito ha sanguinato entro 10–30 secondi dal sondaggio? Il BOP è l'indicatore precoce più sensibile dell'infiammazione gengivale. È anche il miglior predittore negativo: un'assenza costante di BOP su più visite suggerisce fortemente stabilità parodontale.
Riporta il BOP come percentuale di siti sanguinanti rispetto a tutti i siti registrati. Meno del 10 % è l'obiettivo ampiamente citato per la salute parodontale dopo il trattamento.
Livello di attacco clinico (CAL) e recessione
Il CAL è la distanza dalla giunzione smalto-cemento (CEJ) al fondo della tasca. È il proxy clinico più vicino all'effettiva perdita di attacco perché, a differenza della PD, è indipendente dalla posizione del margine gengivale. Se è presente recessione, CAL = PD + recessione. Se la gengiva si trova coronale alla CEJ, CAL = PD − (distanza del margine gengivale coronale alla CEJ).
La maggior parte dei flussi di lavoro alla poltrona registra separatamente PD e recessione e calcola il CAL. Va bene — basta assicurarsi che la recessione sia sempre registrata con il segno e il riferimento corretti.
Mobilità
Graduata da 0 a 3 secondo la classificazione di Miller:
- 0: solo mobilità fisiologica.
- 1: fino a 1 mm di movimento orizzontale.
- 2: più di 1 mm di movimento orizzontale.
- 3: movimento orizzontale e verticale (comprimibile).
Usa due impugnature di strumenti rigidi (non le dita) applicate vestibolarmente e lingualmente. Una mobilità che aumenta tra le visite è un campanello d'allarme anche se le tasche sembrano stabili.
Coinvolgimento della forcazione
Applicabile solo ai denti pluriradicolati. Graduato con una sonda di Nabers:
- Classe I: perdita orizzontale fino a un terzo della larghezza del dente.
- Classe II: perdita orizzontale oltre un terzo ma non passante.
- Classe III: forcazione passante.
Le forcazioni sono sottotrattate nella maggior parte dei flussi di lavoro perché difficili da sondare. Un charting che registra sistematicamente le forcazioni coglie problemi che la sola PD manca.
Indice di placca
Di solito registrato come punteggio binario per sito (O'Leary) o su una scala 0–3 (Silness-Löe). Placca e BOP insieme sostengono il dialogo sull'igiene orale con il paziente. Un punteggio di placca inferiore al 20 % è un obiettivo ragionevole durante la terapia attiva.
Come eseguire un esame parodontale
Un esame parodontale completo richiede 8–15 minuti per bocca completa una volta che il clinico ha un flusso di lavoro consolidato. Il tempo è investito una volta; il registro longitudinale confrontabile che ne deriva si ripaga a ogni richiamo successivo.
Posizionamento e preparazione del paziente
Reclina la poltrona in modo che il mascellare sia circa orizzontale quando lavori sui denti superiori, e più vicino a 45° per la mandibola. Una buona illuminazione del campo di lavoro e una linea di aspirazione a portata dell'assistente contano più di un'attrezzatura sofisticata. Asciuga la zona che stai per sondare — la gengiva umida maschera il sanguinamento per i primi secondi e porta a sottostimare il BOP.
Aggiorna l'anamnesi prima di iniziare il charting, non dopo. Fumo, diabete (e HbA1c se nota), gravidanza, anticoagulanti e antibioticoterapia recente modificano tutti l'interpretazione dei numeri che stai per registrare. Esegui prima fotografie intra-orali o radiografie se sono dovute — il sondaggio può indurre un sanguinamento transitorio che fotografa male.
Scelta e calibrazione della sonda
Usa un unico tipo di sonda per l'intera visita e idealmente per tutta la storia del paziente. Mescolare una UNC-15 con una sonda di Williams tra le visite introduce rumore che appare come progressione di malattia. La UNC-15 (tacche di 1 mm per tutta la lunghezza) è la scelta più comune; la sonda WHO-621 con la sua punta sferica da 0,5 mm è la scelta giusta quando si vuole anche screenare il tartaro. Per le forcazioni, una sonda di Nabers curva è indispensabile.
La forza di sondaggio dovrebbe attestarsi attorno a 0,20–0,25 N. Il riferimento tattile usato dalla maggior parte dei clinici è la pressione necessaria a sbiancare il letto ungueale — un po' meno di quanto probabilmente si pensi. Esistono sonde a pressione controllata e sensibili (es. la Florida Probe, la Click-Probe) e l'investimento è giustificato in contesti specialistici, ma una tecnica manuale calibrata è accettabile e più comune.
Sequenza
Due ordini difendibili:
- Quadrante per quadrante, sei siti per dente — sonda disto-vestibolare, medio-vestibolare, mesio-vestibolare, poi mesio-linguale, medio-linguale, disto-linguale, un dente alla volta. Ideale per charting cartacei o quando l'assistente scrive mentre il clinico sonda.
- Sito per sito lungo l'arcata — sonda prima tutti i disto-vestibolari, poi tutti i medio-vestibolari, e così via. Più rapido una volta calibrato e ben adatto a charting digitali con avanzamento automatico come Zermmi, dove il cursore si sposta al sito successivo previsto dopo ogni inserimento e il clinico non guarda mai lo schermo.
Entrambe le sequenze vanno bene. La regola è sceglierne una e usarla a ogni visita, per ogni paziente. Cambiare sequenza tra le visite moltiplica la variabilità delle misurazioni.
Errori comuni
- Sottosondare gli angoli di linea. I siti mesio-vestibolare e disto-vestibolare sono dove si nascondono le tasche. Angola leggermente la sonda verso l'embrasura invece di tenerla perpendicolare all'asse lungo del dente.
- Saltare i siti linguali e palatali. Scomodi per il paziente, facili da trascurare. Registrali comunque — la malattia linguale è spesso asimmetrica e diagnostica.
- Non asciugare prima del BOP. Attendi 10–30 secondi dopo il sondaggio prima di dichiarare un sito non sanguinante. Le letture precoci sottodichiarano sistematicamente.
- Leggere la PD dal margine gengivale quando si registra il CAL. Il CAL fa riferimento alla CEJ, non al margine. Se registri PD e recessione separatamente, il software di charting può calcolare correttamente il CAL; la maggior parte degli errori si verifica quando i clinici cercano di combinarli mentalmente in tempo reale.
- Registrare a memoria. O un secondo paio di mani scrive, oppure il clinico inserisce i valori dopo ogni sito. Accumulare «poi me lo ricordo e lo inserisco» perde dati e introduce un bias di arrotondamento.
Interpretare il charting: staging e grading
La classificazione del World Workshop 2017 (Papapanou et al., J Clin Periodontol 2018; Tonetti et al., J Periodontol 2018) è l'attuale standard internazionale. Sostituisce la dicotomia cronica/aggressiva del 1999 con un quadro a due assi: stadio (gravità e complessità) e grado (velocità di progressione e rischio).
Staging
Lo stadio è determinato principalmente dal CAL interdentale nel sito più colpito, dalla perdita ossea radiografica e dalla perdita dentale attribuibile alla parodontite.
- Stadio I — parodontite iniziale. CAL interdentale 1–2 mm, perdita ossea radiografica nel terzo coronale (<15 %), nessuna perdita dentale da parodontite, PD max ≤4 mm, perdita ossea prevalentemente orizzontale.
- Stadio II — moderata. CAL interdentale 3–4 mm, perdita ossea nel terzo coronale (15–33 %), nessuna perdita dentale da parodontite, PD max ≤5 mm, perdita ossea prevalentemente orizzontale.
- Stadio III — grave con potenziale per ulteriore perdita dentale. CAL interdentale ≥5 mm, perdita ossea che si estende al terzo medio della radice e oltre, perdita dentale da parodontite ≤4 denti. Fattori di complessità: PD ≥6 mm, perdita ossea verticale ≥3 mm, forcazione classe II o III, difetti della cresta moderati.
- Stadio IV — avanzata con estesa perdita dentale ed esigenze riabilitative complesse. Criteri dello stadio III più perdita dentale da parodontite ≥5 denti, disfunzione masticatoria, trauma occlusale secondario (mobilità ≥2), grave difetto della cresta, collasso dell'occlusione, migrazione, flaring, meno di 20 denti residui (10 coppie antagoniste).
Un singolo sito avanzato può far salire lo stadio. In caso di dubbio al limite, propendi per lo stadio superiore.
Grading
Il grado descrive quanto rapidamente si è mossa la malattia e quanto è probabile che si muova ancora. Tre àncore:
- Grado A — velocità lenta. Nessuna perdita ossea o aumento del CAL in 5 anni, oppure perdita ossea radiografica (% della lunghezza radicolare) divisa per l'età <0,25. Non fumatore. Normoglicemico.
- Grado B — velocità moderata. <2 mm di perdita ossea o guadagno di CAL in 5 anni, oppure %BL/age tra 0,25 e 1,0. Fumatore <10 sigarette/die. HbA1c <7,0 % nei diabetici.
- Grado C — velocità rapida. ≥2 mm di perdita ossea o guadagno di CAL in 5 anni, oppure %BL/age >1,0. Fumatore ≥10 sigarette/die. HbA1c ≥7,0 % nei diabetici.
Quando non sono disponibili dati longitudinali, grada a partire dalle evidenze indirette: il %BL/age è un proxy singolo ragionevole.
Estensione e distribuzione
Aggiungi un descrittore:
- Localizzata — <30 % dei denti interessati.
- Generalizzata — ≥30 % dei denti interessati.
- Pattern molare-incisivo — la distribuzione caratteristica di quella che un tempo si chiamava parodontite aggressiva.
Esempio risolto
Un paziente di 52 anni, non fumatore, non diabetico, presenta: CAL interdentale al peggior sito di 6 mm sul dente 26, tre denti persi per parodontite, forcazione classe II su 16 e 26, PD max 7 mm, perdita ossea prevalentemente orizzontale alle radiografie, 45 % dei denti interessati. Diagnosi: parodontite generalizzata, stadio III, grado B.
Impianti e charting peri-implantare
Anche gli impianti vanno chartati — le misurazioni sono simili, le soglie no.
Cosa cambia
- Nessun riferimento CEJ. Le profondità di sondaggio attorno agli impianti si leggono dal margine mucoso o dalla spalla dell'impianto, a seconda del disegno protesico. Registra il punto di riferimento usato affinché il clinico successivo possa riprodurlo.
- Il riferimento basale conta di più. Una tasca di 4 mm attorno a un impianto può essere fisiologica per quell'impianto e patologica per un altro, a seconda della geometria della connessione, dello spessore dei tessuti molli al momento del posizionamento e del tempo trascorso dal carico. Il numero più utile del charting peri-implantare è la variazione rispetto al charting di riferimento — tipicamente eseguito alla consegna protesica o alla prima visita di mantenimento.
- Forza di sondaggio più leggera. Circa 0,15 N è l'obiettivo più citato — all'incirca due terzi della forza usata su un dente naturale. Un sondaggio più deciso può penetrare l'epitelio sulculare e produrre letture falsamente profonde.
- Il BOP si grada diversamente. Attorno agli impianti il BOP si riporta insieme alla suppurazione: il sanguinamento con suppurazione è un indicatore di peri-implantite più forte del solo sanguinamento.
Mucosite peri-implantare vs. peri-implantite
- Mucosite peri-implantare — sanguinamento al sondaggio con o senza aumento della PD, ma senza ulteriore perdita ossea oltre il rimodellamento crestale iniziale. Reversibile con debridement non chirurgico e miglioramento dell'igiene.
- Peri-implantite — sanguinamento e/o suppurazione al sondaggio, PD ≥6 mm, e perdita ossea progressiva ≥3 mm rispetto alla radiografia iniziale (o ≥2 mm se non è disponibile un riferimento basale). Richiede intervento chirurgico nella maggior parte dei casi.
Riferimento radiografico del livello osseo
Registra al riferimento il livello di esposizione del primo filetto. Le successive perdite ossee si misurano da questo riferimento, non dalla spalla dell'impianto. Una periapicale standardizzata con un dispositivo parallelizzatore fornisce misurazioni lineari riproducibili; la CBCT è appropriata quando si valuta la chirurgia.
Intervalli di richiamo
Il mantenimento peri-implantare è tipicamente ogni 3–4 mesi nel primo anno dopo il carico, passando a ogni 6 mesi al secondo anno se la mucosite è assente e il controllo di placca è buono. Fumatori e casi di ricostruzione restano a tempo indeterminato sull'intervallo più breve.
Confronto longitudinale e progressione
Un singolo charting è un'istantanea. Una diagnosi parodontale è una traiettoria. Il senso di standardizzare il flusso di charting è poter confrontare due charting a nove mesi di distanza e vedere quali siti sono cambiati.
Come si presenta un buon diff tra due visite
Stessa numerazione dentale, stessi punti di riferimento, stessa sonda, stesso operatore se possibile. Allinea i due charting — la maggior parte dei software, incluso Zermmi, li sovrapporrà — e scorri cercando:
Tendenze Percentuali
Tendenze Profondità di Sondaggio
Tendenza Siti Profondi
Tendenze CAL
- Siti verdi — PD diminuita, BOP risolto. Atteso dopo una terapia non chirurgica riuscita o un buon intervallo di mantenimento.
- Giallo / stabile — PD entro ±1 mm, BOP invariato. L'obiettivo per la maggior parte dei pazienti in richiamo.
- Siti rossi — PD aumentata ≥2 mm, nuovo BOP, nuovo coinvolgimento della forcazione, aumento della mobilità. Sono i siti che meritano attenzione, indipendentemente dal quadro complessivo del paziente.
Una fluttuazione di 1 mm della PD in un singolo sito rientra nell'errore di misura. Due o più siti adiacenti che mostrano tutti un aumento di 1 mm sono un segnale reale, non rumore.
Campanelli d'allarme
- Aumento localizzato e rapido della PD in un sito mentre il resto della bocca è stabile — spesso una frattura radicolare, una lesione endo-parodontale o un frammento ritenuto, non una parodontite primaria.
- Nuovo BOP in siti precedentemente stabili — infiammazione precoce non ancora tradotta in variazione di PD. Tratta ora, non al prossimo richiamo.
- Nuovo coinvolgimento della forcazione — il reperto più predittivo di futura perdita dentale.
- Aumento di mobilità senza spiegazione occlusale — progressione della perdita ossea, controlla le radiografie.
Quando rifare il charting
- Fine della terapia attiva — riferimento basale per la fase di mantenimento.
- A ogni visita di terapia parodontale di supporto — tipicamente ogni 3, 4 o 6 mesi a seconda del rischio.
- Prima di qualsiasi invio chirurgico — lo specialista ha bisogno di numeri confrontabili.
- Prima e dopo qualsiasi evento rilevante della vita — gravidanza, nuova diagnosi sistemica, cessazione del fumo, ortodonzia.
Riepilogo
Sanguinamento al Sondaggio
15%
Placca
8%
Suppurazione
2%
Profondità Media
2.4mm
Siti ≥4mm
12%
Più Profondo
6mm
I pazienti reagiscono con forza al confronto visivo. Un charting affiancato che mostra un sito passare da 7 mm rosso a 4 mm verde è l'argomento più persuasivo a favore dell'aderenza all'igiene che farai mai in poltrona.
Intervalli di richiamo e terapia parodontale di supporto
La terapia parodontale di supporto (SPT) è il più forte predittore della ritenzione dentale a lungo termine nei pazienti trattati — più forte della gravità iniziale della malattia o del tipo di terapia attiva erogata.
Stratificazione del rischio
La valutazione del rischio parodontale di Lang & Tonetti (Oral Health Prev Dent 2003) attribuisce punteggi a sei fattori e smista i pazienti in rischio basso, moderato o alto:
- Percentuale di siti con BOP.
- Prevalenza di tasche residue ≥5 mm.
- Numero di denti persi (su 28, esclusi i terzi molari).
- Perdita di supporto parodontale relativa all'età del paziente (%BL/age).
- Condizioni sistemiche e genetiche (diabete, genotipo IL-1 se disponibile).
- Fattori ambientali (fumo, in pacchetti-anno).
I sei punteggi si combinano in un diagramma radar; la dimensione e la forma del poligono determinano la categoria.
Intervalli tipici
- Rischio basso — 12 mesi.
- Rischio moderato — 6 mesi.
- Rischio alto — 3–4 mesi.
- Rischio molto alto o infiammazione attiva — mantieni i 3 mesi a tempo indeterminato fino a quando il quadro migliora.
Sono impostazioni predefinite, non regole. Un richiamo a 3 mesi per un paziente aderente a basso rischio è over-servicing; un richiamo a 6 mesi per un fumatore con tasche residue di 6 mm è negligente.
Cosa viene ri-registrato a ogni visita di SPT
Sondaggio completo a sei siti, BOP, placca e mobilità a ogni visita. Radiografie ogni 2–3 anni, o prima se PD o mobilità sono cambiate. Forcazioni a ogni visita una volta identificate. Rifai la classificazione completa (stadio e grado) annualmente — lo stadio può salire, il grado può cambiare, e la diagnosi dovrebbe rifletterlo.
Esportare e condividere il charting
PDF per il paziente e la rete di invii
Un riepilogo stampabile di una pagina con il charting, la riga diagnostica e i principali fattori di rischio è l'esportazione più usata nella maggior parte degli studi. I pazienti lo conservano. I colleghi a cui si rimanda lo leggono. Zermmi genera un PDF professionale da qualsiasi charting con un clic — il layout è pensato per essere leggibile senza il commento verbale del clinico, test che la maggior parte delle esportazioni di charting fallisce.
Integrazioni e portabilità dei dati
Se il tuo software gestionale accetta dati parodontali tramite API o CSV strutturato, usalo. In caso contrario, allega il PDF alla cartella del paziente e vai avanti — un'integrazione al pixel è un plus, la portabilità della diagnosi sottostante è essenziale. I pazienti hanno diritto, ai sensi del GDPR (UE) e dell'HIPAA (USA), a ricevere su richiesta una copia del proprio record clinico in forma leggibile a macchina, e i charting parodontali contano.
Studi multi-professionisti e multi-sede
Mantieni lo stesso strumento di charting su tutte le poltrone. La fonte più comune di incoerenza longitudinale negli studi multi-poltrona è l'uso di convenzioni diverse in software diversi da parte di igieniste diverse. Scegline uno, documenta i punti di riferimento che usi e pretendi che tutto il team lo usi allo stesso modo.
Usare Zermmi per il charting parodontale
Zermmi è costruito attorno al flusso di lavoro descritto in questo manuale. Le scelte che contano per l'uso clinico quotidiano:
- Avanzamento automatico tra i siti. Inserisci un valore, il cursore si sposta al sito successivo previsto, tu tieni gli occhi sul paziente e sulla sonda. Funziona con entrambi gli stili di sequenza descritti sopra.
- Visualizzazione dentale realistica. Il charting mostra forme dentali anatomicamente corrette e rende recessione, profondità di tasca e coinvolgimento della forcazione come geometria visibile — non semplici numeri in caselle. Questo conta per la conversazione con il paziente alla poltrona.
- Storico per paziente con confronto affiancato. Due qualsiasi charting dello stesso paziente possono essere sovrapposti per produrre il diff verde/giallo/rosso descritto nella sezione longitudinale precedente.
- Statistiche di sintesi istantanee. PD media, CAL medio, BOP %, placca % calcolati in diretta mentre chartia. Il riepilogo si aggiorna prima ancora che tu abbia finito la seconda arcata, l'unico momento utile perché si aggiorni.
Riepilogo Istantaneo
Calcolo in tempo reale delle metriche parodontali chiave
Sanguinamento
Placca
Profondità di Sondaggio
Siti >4mm
I calcoli si aggiornano automaticamente durante la compilazione
- Esportazione PDF professionale. Un clic, una pagina, pronto per l'invio o la consegna al paziente. Nessun accesso richiesto per uso di singola visita.
- Multilingue. 18 lingue, comprese le principali locali europee, dell'Asia orientale e del Medio Oriente. La consegna al paziente nella sua lingua colma il divario di comprensione creato dagli strumenti di charting solo in inglese.
Branding Professionale
Downtown Dental Care
Studio Odontoiatrico
Informazioni di Contatto
Inizia a charttare, gratis e senza registrazione, su /periochart.
Letture di approfondimento
- Papapanou PN, et al. Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol. 2018.
- Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a new classification and case definition. J Periodontol. 2018.
- Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment (PRA) for patients in supportive periodontal therapy (SPT). Oral Health Prev Dent. 2003.